協賛および共催申込フォーム

このページは、当学会へのの協賛および共催申込のための専用ページです。
本学会協賛趣意書をご確認の上、お申し込みをお願い申し上げます。

会名称:
Japan Venous Talk 2025
会 期:
2025年4月5日(土)
会 場:
奈良県コンベンションセンター
会 長:
今井 崇裕(医療法人康仁会 医師の京病院 血管外科 センター長)

申込締切日

1. 共催セミナー
2025年2月28日(金)
2. 企業展示・書籍展示
2025年2月28日(金)
3. プログラム広告
2025年2月28日(金)
4. ホームページバナー広告
2025年2月28日(金)

■お申込者情報

会社・団体名必須

所属部署名必須

ご担当者名必須

住所必須

 ※半角
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地

電話番号必須

※半角ハイフン、数字

メールアドレス必須

メールアドレス必須
(確認用)

確認のためもう一度ご入力ください。

■協賛及び共催セミナー

第一希望

第二希望

第三希望

希望テーマ

希望座長 お名前

※第2候補の先生がいらっしゃいましたら、備考欄にご記入ください。

希望座長 ご所属

希望演者 お名前

※第2希望の先生がいらっしゃいましたら、備考欄にご記入下さい。

希望演者 ご所属

共催セミナー備考欄

■企業展示

小間タイプ

1小間 W1,800 mm×D900 mm×H2,100 mm (予定)

出展小間数

※展示は小間数、書籍は机本数をご入力ください。

出展物

※可能な限り詳細にご記入ください。

電気利用の有無

■寄付

寄付申込について

寄付金額

寄附お振込予定日

■ご請求書について

請求書宛名必須

※お間違いがないようご記入ください。

ご請求書の送付先

ご担当者へe-mailで送信いたします。
郵送をご希望される場合は、下記のお問い合わせ先までご連絡くださいますようお願い申し上げます。
ご請求書送付先もしくは送付先がお申込者と異なる場合は、こちらに詳細をご記入ください。

■広告チラシ

広告チラシ部数

協賛及び共催申込みされた企業様には、広告チラシを郵送いたします。

お問い合わせ先

Japan Venous Talk 運営事務局
医療法人康仁会西の京病院 血管外科センター
〒630-8051
奈良県奈良市七条町95-1 メディカルプラザ薬師西の京 4階
TEL:0742-35-1276
E-mail : j.venoustalk@k-ips.jp